Song thị - Biểu hiện và cách thăm khám.

Song thị là hệ quả của tổn thương trực tiếp trên cơ vận nhãn và gián tiếp trên các dây thần kinh điều khiển chuyển động của mắt (dây thần kinh số III, IV, VI).

1. Giải phẫu và cấp máu đường dẫn truyền thị giác.

Đường dẫn truyền thị giác trước giao thị bao gồm các sợi trục tế bào hạch võng mạc hợp thành dây thần kinh thị giác, được cấp máu bởi động mạch mắt. Tổn thương đường dẫn truyền thị giác trước giao thị gây ảnh hưởng đến thị trường một mắt.

Tại giao thị, các sợi của võng mạc phía mũi bắt chéo sang phía đối diện trong khi các sợi ở phía thái dương đi thẳng, kết quả là sợi trục của thị trường thái dương phía đối bên hòa chung với sợi trục của thị trường phía mũi cùng bên tạo thành dải thị giác sau khi rời khỏi giao thoa. Cấp máu chính cho giao thị là vòng động mạch Willis, cấp máu chính cho dải thị là động mạch mạc trước. Đặc điểm của tổn thương thị trường từ giao thoa thị giác đến vỏ não thể vân là tôn trọng đường dọc, trong đó tổn thương các sợi bắt chéo ở giao thoa gây khuyết thị trường thái dương hai mắt, còn tổn thương sau giao thoa thì gây bán manh đồng danh hoàn toàn hoặc một phần không tương ứng.

Nhân thể gối ngoài là một cấu trúc dạng vòm ở phía sau ngoài mặt bụng của đồi thị. Đây là nơi tận hết của các sợi trục tế bào hạch và cũng là chứa thân của các tế bào thần kinh trong những chặng tiếp theo của đường dẫn truyền về vỏ não thị giác. Ngoài vai trò của một chặng trung gian trên đường dẫn truyền thị giác, thể gối ngoài cũng là nơi xử lý thông tin của các kích thích ngoài võng mạc. Vùng giữa của nhân thể gối ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc sau trong khi vùng trong và ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc trước.

Từ nhân thể gối ngoài, tia thị chứa các sợi trục tới vùng vỏ não thể vân cùng bên. Cấp máu chính cho tia thị là động mạch não giữa, một phần bởi động mạch não sau, một phần bởi động mạch mạc trước. Các nhánh của động mạch não sau cấp máu cho vỏ não thể vân.

2. Nguyên nhân

* Nguyên nhân gây song thị 2 mắt

Nguyên nhân của song thị một mặt và hai mắt có thể giống nhau, sự phân chia mang tính tương đối.

  - Rối loạn chức năng tuyến giáp: tuyến giáp nằm ở cổ và sản xuất một loại hormone gọi là thyroxine. Thay đổi chức năng tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến các cơ bên ngoài kiểm soát mắt. Điều này bao gồm bệnh nhãn khoa của bệnh Basedow, trong đó mắt có thể lồi ra vì mỡ và mô tích tụ phía sau mắt.

  - Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua: khi bị đột quỵ, máu không đến được não do tắc nghẽn trong mạch máu. Điều này có thể ảnh hưởng đến các mạch máu cung cấp cho não hoặc dây thần kinh kiểm soát cơ mắt và gây ra song thị.

  - Phình động mạch não: chứng phình động mạch là một chỗ phình ra trong mạch máu. Điều này có thể gây áp lực lên dây thần kinh của cơ mắt.

  - Thiếu khả năng hội tụ: trong tình trạng này, hai mắt không hoạt động chính xác với nhau. Nguyên nhân chưa được biết, nhưng nó được cho là do các cơ kiểm soát mắt mất khả năng duy trì tiếp xúc bằng mắt khi nhìn vật ở gần.

  - Bệnh đái tháo đường: điều này có thể ảnh hưởng đến các mạch máu cung cấp võng mạc ở phía sau mắt. Nó cũng có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh kiểm soát các cơ mắt.

  - Bệnh nhược cơ: điều này có thể gây ra yếu cơ, bao gồm cả cơ mắt.

  - Khối u não và ung thư: khối u phía sau mắt có thể cản trở chuyển động tự do hoặc làm hỏng dây thần kinh thị giác.

  - Bệnh đa xơ cứng: bệnh ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương, bao gồm các dây thần kinh trong mắt.

  - Mắt “gấu trúc”: chấn thương có thể khiến máu và chất lỏng tích tụ quanh mắt. Điều này có thể gây áp lực lên mắt hoặc các cơ và dây thần kinh xung quanh nó.

  - Chấn thương đầu: Tổn thương vật lý cho não, dây thần kinh, cơ hoặc hốc mắt có thể hạn chế chuyển động của mắt và cơ mắt.

* Nguyên nhân gây song thị 1 mắt

Song thị một mắt ít phổ biến hơn song thị hai mắt. Các nguyên nhân sau đây có thể gây ra song thị ở một mắt:

  - Đục thủy tinh thể.

  - Loạn thị

  - Khô mắt: mắt không tiết đủ nước mắt hoặc khô quá nhanh.

  - Bệnh giác mạc chóp: đây là tình trạng thoái hóa của mắt khiến giác mạc trở nên mỏng và hình nón.

  - Bất thường võng mạc: trong thoái hóa điểm vàng, ví dụ, trung tâm của tầm nhìn của một cá nhân dần biến mất và đôi khi có sưng có thể gây ra nhìn đôi ở một mắt.

3. Thăm khám và lập luận chẩn đoán

* Tiền sử bệnh

Nên tìm kiếm sự hiện diện của tăng huyết áp, tiểu đường hoặc cả hai; xơ vữa động mạch, đặc biệt là bao gồm bệnh mạch máu não; và rối loạn sử dụng rượu.

* Bệnh sử của bệnh

Hiện tại nên xác định xem liệu song thị liên quan đến một hoặc cả hai mắt, từng lúc hoặc liên tục, và liệu các hình ảnh được tách theo chiều dọc, chiều ngang, hoặc cả hai. Cần ghi nhận bất cứ cảm giác đau kèm theo nào, bất kể có hay không liên quan tới vận nhãn.

Việc rà soát các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của rối loạn chức năng thần kinh sọ khác: như bất thường về thị lực (dây thần kinh sọ thứ hai); tê trán và má (dây thần kinh sọ thứ năm); yếu mặt (dây thần kinh sọ thứ bảy); chóng mặt, giảm thính lực hoặc khó đi lại (dây thần kinh sọ thứ tám); và khó nuốt hoặc nói (dây thần kinh sọ thứ chín và thứ mười hai).

Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn như yếu và bất thường cảm giác, nên được tìm kiếm, lưu ý xem các triệu chứng xuất hiện từng lúc hay liên tục. Các triệu chứng không liên quan đến thần kinh của các nguyên nhân cũng cần được phát hiện. Gồm buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy (ngộ độc); đánh trống ngực, nhạy cảm với nhiệt độ, và sụt cân (bệnh Graves); và bàng quang không tự chủ (chứng xơ cứng rải rác).

* Khám thực thể

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: như sốt và các dấu hiệu nhiễm độc (ví dụ như lâng lâng, nhầm lẫn).

Khám mắt:

- Bắt đầu bằng cách ghi nhận vị trí ban đầu của nhãn cầu.

- Đánh giá thị lực (có chỉnh kính) ở mỗi mắt và cả hai mắt, giúp xác định song thị một mắt hay hai mắt.

- Lưu ý sự hiện diện của lồi mắt (phình một hoặc cả hai mắt), sa mi mắt (sụp mí mắt), bất thường về đồng tử, chuyển động mắt rời rạc và rung giật nhãn cầu (chuyển động không chủ ý, nhịp nhàng của mắt) trong quá trình kiểm tra vận động mắt.

- Vận nhãn được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân giữ đầu ổn định và dõi theo ngón tay của người khám ở các hướng nhìn sang phải, trái, lên, xuống và quy tụ (nhìn vào mũi của bệnh nhân). Tuy nhiên, liệt vận nhãn nhẹ có thể khó bộc lộ trên khám lâm sàng.

- Kiểm tra có che mắt và kiểm tra che mắt – không che mắt cũng có thể được sử dụng để xác định xem có hiện tượng lệch hoặc lác khi cả hai mắt mở (biểu hiện/lác) hay chỉ khi một mắt mở (tiềm ẩn/lác). Nên thực hiện trên cả hai mắt. Bệnh nhân được yêu cầu cố định trên một vật thể với cả hai mắt mở, và một mắt được che lại. Mắt còn lại được quan sát thấy trong một chuyển động trộn lại, điều này cho thấy nó đã bị sai lệch, cho thấy một biểu hiện lệch hoặc lác. Test che mắt - không che được tiến hành tương tự, ngoại trừ mắt đang được che phủ trong vài giây và sau đó tháo nắp. Cùng một mắt được quan sát cho một chuyển động phối hợp, cho thấy một sự lệch hướng tiềm ẩn hoặc lác. Bệnh nhân cũng có thể nhìn thấy vật "nhảy" với chuyển động kết hợp trong cả hai lần thử.

- Nên thực hiện soi đáy mắt, đặc biệt chú ý đến bất kỳ dấu hiệu bất thường nào của thể thủy tinh (ví dụ: đục thủy tinh thể, dịch chuyển) và võng mạc (ví dụ: màng trước võng mạc).

Khám bộ phận liên quan:

- Các dây thần kinh khác được kiểm tra, và phần còn lại của khám thần kinh gồm vận cơ, cảm giác, phản xạ, chức năng tiểu não, và quan sát dáng đi.

- Các thành phần không liên quan đến thần kinh nhãn khoa của việc khám bao gồm sờ nắn cổ để tìm bướu cổ và kiểm tra cẳng chân để phát hiện phù niêm trước xương chày (bệnh Graves).

ktk.vn st WBD