Phác đồ điều trị Ngộ độc thuốc tê toàn thân.

I, Các dấu hiệu Ngộ Độc Thuốc Tê Toàn Thân (NĐTTTT)

1, Các dấu hiệu trên hệ thần kinh trung ương

Có thể thoáng qua, không điển hình hoặc không có

1.1. Dấu hiệu kích thích thần kinh

- Dấu hiệu sớm: ù tai, chóng mặt, nhìn đôi, tê lưỡi và quanh miệng, thay đổi vị giác (đắng miệng)

- Nặng hơn: kích thích, vật vã, co giật nhóm cơ, nói nhảm

- Nặng hơn nữa: co giật toàn thân

1.2. Dấu hiệu ức chế thần kinh:

- Ngủ gà, lú lẫn, hôn mê

- Ngừng thở.

2, Các dấu hiệu trên hệ tim mạch

Có thể là dấu hiệu duy nhất của ngộ độc thuốc tê, đặc biệt là các trường hợp ngộ độc thuốc tê nặng

2.1. Các dấu hiệu kích thích (giai đoạn đầu)

- Nhịp tim nhanh

- Huyết áp tăng

- Rối loạn nhịp (Loạn nhịp thất)

2.2. Các dấu hiệu ức chế (giai đoạn muộn)

- Hạ huyết áp

- Ức chế dẫn truyền (nhịp tim chậm, block nhĩ thất, nhịp thất nhanh, xoắn đỉnh…)

- Ngừng tim.

II. Điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân.

Thuốc điều trị ngừng tim trong ngộ độc thuốc tê khác với thuốc điều trị ngừng tim trong hoàn cảnh khác.

1. Giảm liều Adrenaline (Epineprine) ≤ 1 mcg/kg

2. Không được sử dụng: Vasopressin, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế beta, hoặc các loại thuốc tê khác.

Ngừng tiêm thuốc tê.
Gọi hỗ trợ.
Sử dụng nhũ tương Lipid 20% sớm khi có các triệu chứng NĐTTTT rõ ràng.
Chuẩn bị sẵn sàng bộ cấp cứu NĐTTTT.
Thông báo cho đơn vị tuần hoàn ngoài cơ thể nơi gần nhất.
Dự kiến và lên kế hoạch cho hồi sức kéo dài.
Kiểm soát đường thở.
- Thông khí với Oxy 100% (tránh tăng thông khí quá mức).
- Sử dụng phương tiện kiểm soát đường thở nâng cao nếu cần thiết.
Điều trị co giật.
- Ưu tiên sử dụng Benzodiazepin
- Tránh dùng liều cao Propofol, đặc biệt ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Điều trị tụt huyết áp và nhịp tim chậm.
Nếu không có mạch, tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR).

Tiếp tục theo dõi.
- Ít nhất 4 - 6 giờ sau biến cố về hệ tim mạch.
- Hoặc, ít nhất 2 giờ sau biến cố về hệ thần kinh trung ương.
Không sử dụng quá 12 ml/kg nhũ tương Lipid (đặc biệt quan trọng ở những người gầy và trẻ em)
- Liều Lipid 20% trong điều trị NĐTTTT thực sự nhỏ hơn liều chuẩn.

III. Phòng ngừa và giảm thiểu nguy cơ NĐTTTT.

Sử dụng lượng thuốc tê nhỏ nhất để đạt được mức tê và thời gian tê mong muốn.
Nồng độ thuốc tê trong máu bị ảnh hưởng bởi vị trí tiêm và liều sử dụng. Điều quan trọng là xác định được bệnh nhân có nguy cơ NĐTTTT cao trước khi sử dụng thuốc tê , ví dụ., trẻ em < 6 tháng, bệnh nhân gầy, người già ốm yếu, suy tim, bệnh thiếu máu cơ tim, bất thường dẫn truyền, hoặc có rối loạn nhịp chậm, bệnh chuyển hóa (vd: bệnh rối loạn chuyển hóa ti thể), bệnh gan, nồng độ protein huyết tương thấp, nhiễm toan và đang sử dụng những thuốc ức chế kênh natri. Bệnh nhân có phân suất tống máu rất thấp là những bệnh nhân nhạy cảm với NĐTTTT và đặc biệt có xu hướng tăng nồng độ thuốc tê trong máu, liên quan đến liều thuốc tê lặp lại.
Cân nhắc dùng chất chỉ thị, hoặc liều test (Adrenalin 2.5 – 5 mcg/ ml; tổng liều 10 – 15 mcg). Dự kiến được phản ứng, thời điểm bắt đầu, khoảng thời gian và giới hạn của “liều test” trong việc xác định tiêm vào mạch máu.
Hút ngược syringe trước mỗi lần tiêm và quan sát xem có máu trong syringe hoặc dây dẫn
Tiêm chậm, quan sát và hỏi để phát hiện những dấu hiệu NĐTTTT giữa những lần tiêm thuốc tê
Cân nhắc và thảo luận về liều thuốc tê như một phần trong kiểm tra trước phẫu thuật.

IV. Phát hiện dấu hiệu NĐTTTT (cần cảnh giác).

Theo dõi bệnh nhân liên tục trong và sau khi tiêm thuốc tê. Độc tính lâm sàng của thuốc tê có thể xuất hiện sau 30 phút hoặc lâu hơn.
Sử dụng Monitors theo tiêu chuẩn của Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (ASA).
Giao tiếp thường xuyên với bệnh nhân để phát hiện những triệu chứng NĐTTTT.
Nghĩ đến NĐTTTT ở bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần, triệu chứng thần kinh hoặc dấu hiệu bất thường về tim mạch sau gây tê (vd: thay đổi nhịp tim, huyết áp, điện tim). Cân nhắc nghĩ đến NĐTTTT ngay cả khi liều thuốc tê:
- Liều thấp (bệnh nhân nhạy cảm),
- Phương pháp gây tê không truyền thống (dưới da, niêm mạc, ngoài da)
- Do phẫu thuật viên thực hiện
- Sau tháo garot
Các dấu hiệu thần kinh trung ương (có thể thoáng qua, không điển hình, hoặc không có)
- Kích thích (kích động, lú lẫn, nói nhảm, run giật cơ, co giật)
- Ức chế (ngủ lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê, hoặc ngưng thở)
- Triệu chứng không đặc hiệu (vị kim loại, tê quanh miệng, ù tai, song thị, chóng mặt)
Triệu chứng tim mạch (đôi khi là biểu hiện duy nhất của NĐTTTT nặng)
- Giai đoạn đầu có thể tăng huyết động (cao huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp thất) sau đó Tụt huyết áp tiến triển.
- Giai đoạn muộn;
  - Ức chế dẫn truyền, nhịp tim chậm hoặc vô tâm thuü
  - Rối loạn nhịp thất (nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất hoặc vô tâm thu)
Thuốc an thần có thể làm bệnh nhân giảm khả năng nhận biết hoặc thông báo triệu chứng.

V. Điều trị.

Sử dụng nhũ tương Lipid ngay khi có những dấu hiệu ban đầu, rõ ràng của NĐTTTT.
Nhũ tương Lipid có thể được sử dụng để điều trị ngộ độc bất kỳ loại NĐTTTT nào.
Liều chuẩn Adrenaline (1mg) có thể cản trở hồi sức và giảm hiệu quả Lipid trong cấp cứu NĐTTTT. Sử dụng liều nhỏ hơn liều chuẩn trong hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS), ví dụ ≤ 1mcg/kg bolus, hoặc để điều trị tụt huyết áp.
Không nên sử dụng Propofol khi có dấu hiệu tim mạch không ổn định
Khuyến cáo việc theo dõi kéo dài (2 - 6 giờ) sau khi có bất kỳ dấu hiệu NĐTTTT nào, vì ức chế tim mạch do thuốc tê có thể vẫn còn hoặc tái phát sau điều trị.

Nếu NĐTTTT xảy ra trong thời gian ngắn và không có dấu hiệu bất ổn tim mạch, cần cân nhắc tiến hành phẫu thuật nếu sau 30 phút theo dõi bệnh nhân không có biến cố gì.